近年来，地处青甘川三省交界的久治县始终坚持新形势下党的卫生与健康工作方针，以县乡村一体化发展为核心，以深化县级医院改革，着力提升“县院带乡镇、乡镇带村级”和服务群众能力建设，具有牧区特色的县乡村一体化医疗卫生服务工作得到了有序推进。

　　一、背景

　　“看病难、看病贵”一直是广大人民群众最关心的社会问题，也是党委、政府急需解决的民生问题。长期以来，由于久治县地区社会经济落后，自然条件艰苦等因素制约，医疗卫生事业在基础设施，医疗设备等建设进展缓慢，长期处于低水平发展模式。牧民群众医药费用负担较重，“因病致贫、因病返贫”现象普遍，“小病拖，大病扛”，成了当时老百姓无奈的选择。自中央出台了一系列加强和发展农牧区卫生工作的措施和政策，加强了对农牧区卫生工作的投入，实施了新型农村合作医疗保障体系建设。如何将党的一系列政策措施落实到广大农村牧区中去正真为广大牧民群众服务，这是摆在我们基层卫生工作者面前的一道难题，如何破解这一难题，我们在实施县乡村卫生服务管理一体化工作中作了一些探索。

　　二、做法

　　(一)多措并举增强县医院的“龙头”能力。

　　县人民医院作为县乡村三级医疗服务网络的龙头，主要承担着全县疑难重症的诊治，危急患者的救治及乡镇卫生院医疗技术的指导任务，我们重点是采取多种措施增加医院的综合实力。

　　一是加快推进县级龙头医院基础设施建设。按照标准化建设要求，投资2000万元启动县人民医院住院楼综合改建项目，建设总规模为3800㎡，该项目将于今年下半年竣工使用，将缓解医院房屋不足和无手术室的问题，将充分发挥县级医院在县域内的医疗、预防、保健的龙头作用。

　　二是建立并强化与上海嘉定区卫计委及上海大医院的对口扶持关系，2015年5月上海市投资50万元，帮扶县人民医院建立“上海白玉兰远程诊疗教学系统”设备一套，初步开展了可视远程会诊平台和网络医疗服务，开展学科建设、人才培养、医院管理等方面全方位的扶持帮助。

　　三是集中资金引进先进设备推广适宜技术。通过争取上级资金、对口帮扶等多种办法，购置了一批先进医疗设备，诸如彩超、血气分析仪、全自动洗胃机、电解质分析仪、盆腔炎治疗仪、电子胃镜、16排螺旋CT等等设备，大大改善了县人民医院因检验设备不足而造成部分疾病无法诊治的问题，提高了治疗效果，为医院快速发展提供了条件，保障民生之需。

　　四是强化医院管理提高医院管理水平。县医院在认真开展“以病为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，把提高医疗质量、降低医药费用、构建和谐医患关系作为医院管理工作重点，使医疗服务质量和水平进一步提高。

　　(二)创新机制、突出乡镇卫生院的枢纽地位。

　　乡镇卫生院在三级医疗网络中即承担着临床治疗任务，又承担着公共卫生服务功能，上联系着县人民医院，下管理着村卫生室，是三级卫生网络的桥梁和纽带，我们重点是创新管理机制，增强乡镇卫生院的桥梁和纽带作用。

　　一是加快乡镇卫生院硬件建设。2015年投资566万元的4个卫生院业务用房，2个卫生院职工周转房建设项目全部完工。为六个乡镇卫生院解决了50套职工周转宿舍。近几年为乡镇卫生院添置和更新仪器设备，不仅提升医疗服务水平硬件基础，而且为牧民群众看病提供优质、方便、快捷的医疗资源服务保障。

　　 二是开展县人民医院临床科室挂钩帮扶乡镇卫生院活动，提高乡镇卫生院综合能力。我县根据乡镇卫生院不同特点和需求，由县人民医院各临床科室对口挂钩帮扶乡镇卫生院，使县人民医院每一个临床科室都挂钩一个乡镇卫生院，每一个乡镇卫生院有县医院临床科室挂钩帮扶。这样使县乡两级医疗机构形成一个整体，县人民医院的医务人员能更多更好地了解广大农民的健康需求，而乡镇卫生院通过挂钩帮扶，能把县人民医院的好医生请下去，把县医院的好技术带下去，把一些好的管理理念引进来，从而使乡镇卫生院综合能力得到明显提高。乡镇卫生疑难重症可请县医院的专家帮助诊断治疗，乡镇卫生院没有条件治疗的可及时转诊到县医院治疗。认真落实分级诊疗制度，这样就形成了县乡医疗机构的良性互动。

　　三是强化卫生院对村卫生室的管理功能，我们通过乡镇卫生院对村卫生室的管理，村卫生室成为乡镇卫生院的一个派出机构，村医每月到卫生院进修一周，使乡村医疗机构融为一体。通过乡镇卫生院的桥梁和纽带作用，使县乡村三级卫生机构有机的融为一体。

　　(三)加强管理，发挥村卫生室的“网底”作用。

　　村卫生室作为三级医疗网络的网底，主要承担着基本公共卫生服务和基本的诊疗服务。

　　 一是加快村卫生室规范化建设。县政府通过争取项目资金，自筹资金等方式，共安排专项资金78万元，全面启动新一轮的村卫生室建设项目。目前已完成13个村卫生室项目建设，“十三五”期间将完成全县22个村卫生室建设，并筹划两个社区卫生服务站和寺院卫生室的建设。在落实设备配备方面不少于17种器械(听诊器、血压计、体温计、身高体重计、输液架、紫外线消毒灯、疫苗冷藏背包、药品柜、便携式高压消毒锅、医用储槽、观察床、急救包、治疗柜、档案柜、电脑、打印机、办公桌等)常规设备，通过提高乡村医生补助标准和业务经费补助，确保基本医疗卫生和公共卫生服务工作的顺利开展。

　　二是规范村卫生室管理。村卫生室按统一设计、统一施工图纸，建成砖混结构业务用房，观察室、诊疗室、治疗室和药房四室分离。管理制度不断健全，各乡镇卫生院对辖区内的村卫生室实行机构设置、人员聘用、业务管理、药品配送、财务管理“五统一”的一体化管理，并纳入乡镇卫生院责任考核目标。出台了《村卫生室工作制度》、《乡村医生绩效考核办法》等规章制度，进一步规范乡村医生的执业行为。稳定了村医队伍，规范了村医服务行为，村医的待遇得到了改善，工作积极性很大程度得到提高，使三级卫生服务网底的村卫生室的作用得到的很好的发挥。

　　三是建立巡回医疗体系，由于各乡交通不便、人员居住分散，山大沟深，乡镇卫生院目前难以覆盖到的行政村每一户人家，县卫生局每年开展送医下乡活动，以县级医疗机构为龙头组织医疗队，依托乡镇卫生院力量，发挥村医前哨作用，开展走村入户巡回医疗服务，人口相对集中的自然村，设置了固定驻村医生服务点，由乡镇卫生院医生每月定期到服务点为群众提供公共卫生和基本医疗服务。扎实做好“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动、提高医疗队伍整体素质，大力提高基层服务水平。

　　三、启示

　　一是领导重视是前提。深化医药卫生体制改革工作关系到广大群众的切身利益，关系到卫生事业的长远发展，涉及面广，政策性强，绝非卫生部门一己之力可以推进。久治县医疗卫生体制改革能取得阶段性成绩，是县委书记亲自挂帅担任医改领导小组组长，主管县长主抓医改各项工作，党委政府强力推进的结果，更是省州卫生部门领导班子高度重视，多次到久治具体指导的结果。

　　二是把握方向是关键。必须把握改革的三个基本方向，即建立“大院带小院、县院带乡镇、乡镇带村级”的城乡医疗卫生统筹发展新机制。

　　三是创新机制是核心。牧区医疗卫生改革要紧紧抓住创新机制这个核心，以均衡配置为导向，建立县带乡、乡带村的联动发展新机制；抓住村卫生室建设的契机，建立乡(镇)村卫生一体化管理新机制。

　　四是财政投入是保障。建立稳定的补偿渠道和补偿方式，使基层医疗机构切实承担起常见病、多发病的诊疗和基本公共卫生服务。完善对基层医疗机构的财政补偿机制是医改得以顺利进行的资金保障。